肥満外科と糖尿病予防
革新的な外科手術による肥満治療と糖尿病予防の最前線
世界的に肥満と2型糖尿病の有病率が増加の一途をたどる中で、従来の生活習慣改善や薬物療法だけでは限界があることが明らかになっている。特に重度肥満においては、体重減少だけでなく代謝異常の是正も必要とされる場面が多い。こうした現状に対し、近年では外科的アプローチの進化が著しく、従来の減量手術（いわゆるバリアトリック手術）を超えた、代謝機能を積極的に改善する「代謝外科手術（Metabolic Surgery）」という概念が登場している。本稿では、最先端の外科的治療法が肥満治療および糖尿病予防・治療において果たす役割について、科学的根拠に基づいて包括的に論じる。
背景：肥満と2型糖尿病の関連性
肥満、特に内臓脂肪型肥満はインスリン抵抗性の主要因であり、2型糖尿病の最大の危険因子とされている。脂肪組織の過剰な蓄積は慢性的な炎症状態を引き起こし、これがβ細胞の機能低下やインスリン抵抗性を誘発する。さらに、肝臓や筋肉における脂質代謝異常が加わることで、グルコース恒常性の破綻が進行する。こうした病態は、単なる体重の問題にとどまらず、全身性の代謝異常として捉えるべきであり、根本的な治療には体重減少と同時に代謝調整が求められる。
従来の治療法とその限界
食事療法、運動療法、行動療法、薬物療法などが一次的治療法として広く行われているが、重度肥満や糖尿病の長期寛解には限界がある。例えばGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬などの新薬も登場しているが、治療の中断とともに体重や血糖が元に戻るケースが多く、持続的効果を得るには長期的服薬が前提となる。
外科的介入の進化：減量手術から代謝外科手術へ
近年、バリアトリック手術が単なる減量手術ではなく、糖代謝そのものに有効であることが数多くの研究で示されている。とりわけ以下の手術法は、2型糖尿病における顕著な改善効果が確認されている。
1. ルーワイ胃バイパス術（Roux-en-Y Gastric Bypass：RYGB）
RYGBは、胃の上部を小さなポーチに分離し、空腸に直接バイパスする方法である。この術式では以下の効果が報告されている：
-
摂取カロリーの制限（制限効果）
-
栄養吸収の制限（吸収抑制効果）
-
インクレチン分泌の増加（特にGLP-1）
-
胃排出能の変化による血糖応答の調整
複数の無作為化比較試験（RCT）では、RYGBが2型糖尿病の寛解率において他の術式よりも高いことが示されており、5年以上の追跡でも高い維持率を示す。
2. 袖状胃切除術（Sleeve Gastrectomy：SG）
SGは胃の大部分を切除し、バナナ状の細長い胃に再構成する手術である。RYGBと比較して技術的に単純であり、消化管の再建を伴わないため合併症が少ないという利点がある。主な効果としては：
-
グレリン（空腹ホルモン）の分泌抑制
-
胃容量の大幅な減少による摂取制限
-
術後のGLP-1分泌の上昇
SGも糖尿病改善効果を示すが、RYGBに比べると長期的な寛解率はやや劣るとする報告もある。
革新的アプローチ：新たな術式と個別化医療
デュオデノイェジュナルバイパス（DJB）
これは胃の大部分を温存しつつ、十二指腸と空腸の間にバイパスを作成する方法であり、吸収抑制を最小限に抑えつつ代謝効果を最大化する手法である。腸内ホルモンの分泌経路を操作することで、インスリン感受性の改善が顕著である。
SADI-S（Single Anastomosis Duodeno–Ileal bypass with Sleeve）
SGと十二指腸イレアルバイパスを組み合わせた手術で、吸収制限効果と代謝改善効果を両立する新しい術式である。近年の報告では、2型糖尿病の高寛解率と長期的な体重維持の両立に成功している。
表：主要な手術法とその特徴
| 手術法 | 体重減少効果 | 糖尿病寛解率 | 合併症リスク | 特徴 |
|---|---|---|---|---|
| ルーワイ胃バイパス（RYGB） | 高い | 非常に高い | 中程度 | インクレチン効果、吸収制限、再建必要 |
| 袖状胃切除（SG） | 中程度 | 高い | 低い | シンプルな手技、グレリン抑制 |
| デュオデノイェジュナルバイパス（DJB） | 中程度 | 高い | 低〜中 | 栄養吸収温存、代謝調整重視 |
| SADI-S | 非常に高い | 非常に高い | 中〜高 | SGと吸収抑制の複合、長期安定効果 |
糖尿病予防としての外科手術の可能性
注目すべきは、外科手術が単なる「治療」だけでなく、「予防」にも有効である点である。特に前糖尿病状態にある肥満患者においては、手術介入により発症率を有意に下げられることが報告されている。Swedish Obese Subjects（SOS）試験では、手術群が非手術群と比較して10年以上にわたり2型糖尿病の発症率が劇的に低下していることが示された。
日本における導入と課題
日本では、肥満手術の導入が欧米諸国に比べて遅れている背景がある。その主な要因には、BMI基準の厳格性、医療制度の制約、肥満に対する社会的スティグマなどが挙げられる。しかし、2020年以降、保険適用が拡大されつつあり、肥満糖尿病治療としての外科的選択肢が徐々に普及し始めている。
また、日本人特有の糖尿病病態（痩せ型糖尿病やβ細胞機能低下が主体など）を踏まえた個別化医療の必要性が高まっている。したがって、術式の選択においても単純な体重減少効果だけでなく、代謝プロファイルとの適合性を考慮することが重要である。
今後の展望と研究課題
-
マイクロバイオームとの関連研究：腸内細菌叢の変化が術後の代謝改善に関与することが明らかになっており、これを標的とした新たな術式開発が進行中である。
-
ロボット支援手術：精密で低侵襲なロボット手術技術の導入が術後合併症を減少させ、回復を早めると期待される。
-
長期予後研究：現在も追跡中の多施設共同研究によって、15年〜20年スパンでの糖尿病再発率、心血管イベント、QOLなどの解析が求められている。
結論
革新的な外科手術は、重度肥満および2型糖尿病に対する根本的かつ持続的な治療手段として確固たる地位を築きつつある。単なる体重減少にとどまらず、代謝機能の正常化を目的とした外科的介入は、今後の肥満・糖尿病医療の中心的柱となる可能性が高い。日本においても、適切な患者選択、術式の最適化、長期的なフォロー体制の整備によって、その恩恵を最大限に享受できる未来が待っている。
参考文献
-
Schauer PR et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes. N Engl J Med. 2012.
-
Rubino F et al. The role of the gastrointestinal tract in the pathogenesis of type 2 diabetes. Ann Surg. 2010.
-
Mingrone G et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. Lancet. 2015.
-
Ikramuddin S et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes. JAMA. 2013.
5